
BULLETIN D'ADHESION ( à imprimer )
Nom (en majuscules)..............................................................................
Prénom .................................................................................................
Résidence principale: adresse
..............................................................................................................
Ville .....................................................................code
postal................
Téléphone ............................................................................................
Téléphone Mobile.................................................................................
Adresse Email ......................................................................................
Résidence secondaire: adresse
..............................................................................................
................
Ville ........................................................................code
postal .............
Téléphone ..........................................................
Profession .................................................................................................
Année de naissance ............................................
Nom du bateau .....................................................................................
Série .....................................................................................................
Nombre de personnes autorisées à bord ................................................
Lieu de mouillage permanent ..................................................................
Cotisation .................................... règlée par .........................................
Date .......................................................................................................
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BULLETIN A ENVOYER A CAP VRAI ATLANTIQUE |