BULLETIN D'ADHESION ( à imprimer )

Nom (en majuscules)..............................................................................
Prénom .................................................................................................
Résidence principale: adresse
..............................................................................................................
Ville .....................................................................code postal................
Téléphone ............................................................................................
Téléphone Mobile.................................................................................
Adresse Email ......................................................................................

Résidence secondaire: adresse

.............................................................................................. ................
Ville ........................................................................code postal .............
Téléphone ..........................................................

Profession .................................................................................................

Année de naissance ............................................

Nom du bateau .....................................................................................
Série .....................................................................................................
Nombre de personnes autorisées à bord ................................................
Lieu de mouillage permanent ..................................................................

Cotisation .................................... règlée par .........................................

Date .......................................................................................................