BULLETIN D'ADHESION ( à imprimer )

Nom (en majuscules)...........................................
...........................................................................
Prénom ..............................................................
Résidence principale: adresse
....................................... code postal ................
Ville ...................................................................
Téléphone ..........................................................

Résidence secondaire: adresse

....................................... code postal ................
Ville ...................................................................
Téléphone ..........................................................

Profession ..........................................................

Année de naissance ............................................

Nom du bateau ..................................................
Série ..................................................................
Nombre de personnes autorisées à bord .............
Lieu de mouillage permanent ...............................

Cotisation ................ règlée par .........................

Date ...................................................................